Hilfsmittel sind Gegenstände, die im Einzelfall für Patientinnen und Patienten erforderlich sind, um

• den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern,
• einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder
• eine Behinderung auszugleichen.

Grundsätzlich gilt: Hilfsmittel sind nur bewegliche Gegenstände. Das bedeutet, dass weder Dienstleistungen noch behindertengerechte Umbauten von Immobilien, etwa der Einbau eines Treppenlifts, dazugehören.

Hilfsmittel gehören zur Leistungspflicht der Krankenkassen! Ausgeschlossen aus dem Leistungskatalog der Kassen sind grundsätzlich allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (beispielsweise Heizdecke- oder Kissen, Haushaltsgeräte) und Mittel, für die keine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht. Das sind in der Regel Hilfsmittel, die lediglich einen geringen oder umstrittenen therapeutischen Nutzen besitzen (etwa Wärmflaschen).

Abgrenzung Hilfsmittel - Pflegehilfsmittel:

Hilfsmittel, deren Kosten die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen, sichern den Erfolg einer Krankenbehandlung, dienen dem Ausgleich einer Behinderung oder sollen den Eintritt von Pflegebedürftigkeit vermeiden. Pflegehilfsmittel werden über die Pflegeversicherung erstattet und sollen im Gegensatz zu den hier dargestellten Mitteln die Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Pflegehilfsmittel werden nur dann bezahlt, wenn erhebliche Pflegebedürftigkeit besteht und eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht vorliegt.

Wie ist der Ablauf von der Rezeptierung bis zum Erhalt eines Hilfsmittels?

Um ein Hilfsmittel auf Kosten der Krankenkassen zu erhalten, benötigen Patienten zunächst eine ärztliche Verordnung, aus der die medizinische Notwendigkeit hervorgeht. Zusammen mit diese ärztlichen Verordnung suchen wir mit Ihnen das für Sie individuell geeignetste Hilfsmittel aus. Hierbei ist zu beachten, dass die Krankenkassen die Kosten nur für die medizinisch notwendige Ausführung übernehmen. Allerdings ist es auch möglich gegen Zahlung eines Eigenanteils ein aus dem Hilfsmittelsmittelkatalog zugelassenes Produkt zu wählen, das aufgrund unterschiedlicher Gründe (einfachere, bessere Handhabung, Materialeigenschaften, Funktionalität, Farbe, Gewicht, u.v.a.) vorgezogen wird.

Wir haben mit vielen Krankenkassen Verträge geschlossen, die uns in die Lage versetzen, eine Vielzahl an Hilfsmitteln sofort zur Verfügung zu stellen. Hiervon ausgenommen sind Hilfsmittel, deren Abgabe aufgrund Ausschreibungen der Krankenkassen bestimmten Leistungserbringern vorbehalten sind - Ihre Krankenkasse teilt diese Ihnen auf Anfrage mit.

Es gibt jedoch auch Produkte bei denen die Krankenkassen vor Abgabe des Hilfsmittels die Vorlage eines Kostenvoranschlags wünschen - diesen Service übernehmen wir! Unter Vorlage des von Ihrem Arzt ausgestellten Originalrezepts reichen wir, soweit bei der jeweiligen Krankenkasse möglich, elektronisch den Antrag auf Kostenübernahme ein.

Fristen: das im Februar 2013 in Kraft getretene Patientenrechtegesetz sieht im § 13 Abs. 3a SGB V vor, dass Krankenkassen Anträge auf Leistungen zügig, innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang entscheiden müssen. Ist die Stellungnahme eines Gutachters erforderlich, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen, so verlängert sich die Frist um weitere 2 Wochen. Insgesamt haben die Krankenkassen somit innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrages zu entscheiden, ob die Leistung bewilligt wird.

Kann die Krankenkasse die Frist nicht einhalten, muss sie den Versicherten rechtzeitig und in schriftlicher Form mit einer Begründung informieren. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, können Leistungsberechtigte der Krankenkasse sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen und haben Anspruch auf Kostenerstattung  durch ihre Krankenkasse. Nach einer neuen Rechtsprechung des BSG (B1 KR 9 / 18 R) besteht dieser Anspruch jedoch nur für eine zeitlich befristete Beschaffung. Die Krankenkasse soll trotz der Fristversäumnis den Antrag noch ablehnen können. Nur bis zu einer Ablehnungsentscheidung soll die Gutgläubigkeit des Versicherten auf die Genehmigungsfähigkeit der beantragten Leistung geschützt sein. Damit hat es die Krankenkasse nun selbst in der Hand, durch eine zeitnahe Entscheidung auch bei Versäumung der im Gesetz festgelegten Entscheidungsfrist die Gutgläubigkeit des Versicherten zu zerstören und die Leistung abzulehnen. Einen Sachleistungsanspruch aus der Genehmigungsfiktion gibt es nicht mehr! Beschränkt ist der Anwendungsbereich nur noch auf solche Versicherte, die über genügend finanzielle Mittel und die Risikobereitschaft verfügen, sich die beantragte Leistungen selbst zu beschaffen, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen entschieden hat. Wer davon zukünftig profitieren will, muss also sehr schnell sich die Leistung selbst beschaffen, bevor die Krankenkasse das eigene Versäumen bemerkt und einen Ablehnungsbescheid erlässt.

Um ein Hilfsmittel auf Kosten der Pflegekasse zu erhalten, muss der Versicherte einen Pflegeantrag gestellt haben und in einen Pflegegrad eingruppiert sein. Aufgrund der Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) werden als notwendig erachtete Hilfsmittel festgelegt und können formlos, am besten schriftlich bei der Pflegekasse ohne ärztliche Verordnung beantragt werden.

Beim Antrag sollte die Art des Hilfsmittels und der Anwendungszweck genannt werden, z. B. "hiermit beantrage ich zur Erleichterung der Körperpflege" oder "zur Erhaltung der Selbstständigkeit" oder "zur Linderung der Beschwerden für die Dusche einen Duschstuhl".

Welche Möglichkeiten haben Sie bei Ablehnung der Kostenübernahme?

Wird der von uns eingereichte Kostenvoranschlag abgelehnt, können Sie als Versicherte der gesetzlichen Kassen grundsätzlich innerhalb eines Monats gegen diese Entscheidung beim zuständigen Leistungsträger Widerspruch einlegen. Den Widerspruch müssen Sie nicht begründen, jedoch ist dringend zu empfehlen, die Notwendigkeit des Hilfsmittels anhand der persönlichen Situation zu schildern und sich von einem Arzt bescheinigen zu lassen.

Sollte der Widerspruch ohne Erfolg sein, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang der Ablehnung Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Dabei empfiehlt es sich oftmals, einen Fachanwalt für Sozialrecht mit einzubeziehen. Grundsätzlich werden keine Gerichtskosten vor dem Sozialgericht vom Kläger verlangt, wenn er Versicherter, Leistungsempfänger und/oder Behinderter ist. Außergerichtliche Kosten, wie Rechtsanwaltsgebühren, muss jeder Verfahrensbeteiligte aber grundsätzlich selbst tragen. Das Gericht entscheidet nach Beendigung des Prozesses, ob und in welcher Höhe der Gegner diese Kosten zu tragen hat, § 193 SGG. Prozesskostenhilfe nach der ZPO ist möglich, § 73 a SGG i.V.m. § 114 ZPO.

Wenn über Ihren Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entschieden und kein Widerspruchsbescheid erlassen wird, können Sie ebenfalls Klage, eine sog. "Untätigkeitsklage" einreichen.

Privatpatienten müssen kein förmliches Widerspruchs- verfahren durchlaufen, sondern können innerhalb von drei Jahren nach der ablehnenden Entscheidung Klage vor den Zivilgerichten erheben. Es hat sich jedoch als sinnvoll erwiesen, der privaten Pflegeversicherung, ähnlich wie bei einem Widerspruch, nochmals seine Begründung und Sichtlage zu erläutern und durch ärztliche Atteste zu begründen.

Wie hoch sind die gesetzlichen Zuzahlungen?

Krankenkasse: Die gesetzliche Zuzahlung zu Hilfsmitteln beträgt bei volljährigen Versicherten 10% der von den Krankenkasse übernommenen Kosten, mindestens jedoch 5 € und höchstens 10 €. Dieser Betrag ist direkt an uns zu zahlen und wird uns vom Abrechnungsbetrag von den Krankenkassen unmittelbar abgezogen. Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sind von der Zuzahlung befreit.

Wann sind Zuzahlungen zu Pflegehilfsmitteln zu leisten?
Bei Pflegebedürftigen nach Vollendung des 18. Lebensjahres für
> technische Hilfsmittel = Zuzahlung von 10 %
> höchstens jedoch 25 € je Pflegehilfsmittel (keine Zuzahlung bei leihweiser Überlassung)
> zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel = keine Zuzahlung
Auf Antrag bei der Pflegekasse ist eine vollständige oder teilweise Befreiung von der Zuzahlung möglich.

Tipp: Versicherte, die über ein geringes Einkommen verfügen, können sich von der gesetzlichen Zuzahlung befreien lassen. Dies gilt auch, falls die Ausgaben der Erkrankung 2% des Jahresbruttoeinkommens übersteigen. Bei chronisch Kranken ist dieser Betrag auf 1% des Jahresbruttoeinkommens beschränkt.

Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (z. B. Inkontinenzeinlagen), beträgt die Zuzahlung 10% der von den Krankenkasse übernommenen Kosten, jedoch maximal 10 € für den gesamten Monatsbedarf.

Anspruch auf Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege daheim!

Jeder Pflegebedürftige hat nach § 40 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) XI einen Anspruch auf die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln zur Erleichterung der Pflege daheim oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen.

Folgende Produkte können als

1. zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel monatlich im Gesamtwert von bis zu 40,- € / Beihilfeberechtigte bis 20,- € bezogen werden
   • Bettschutzeinlagen zum Einmalgebrauch, Unterseite aus flüssigkeitsdichtem Material, Oberseite Vliesschicht, Maße 60 x 90 cm
   • Einmalhandschuhe, Vinyl, ungepudert in 3 Größen
   • Mundschutz zum Einmalgebrauch, aus Vlies-/Zellstoff zur Abdeckung von Mund und Nase, formbare Nasenspange und Kopfgummi
   • Flächendesinfektion als hautfreundliche, gebrauchsfertige Lösung mit keimvermindernden Wirkung gegen Bakterien, Viren und Pilze
   • Schutzschürzen zum Einmalgebrauch, aus wasserfestem, abwaschbaren und feuchtigkeitsundurchlässigen Folienmaterial
   • Händedesinfektion als hatfreundliche, gebrauchsfertige Lösung mit keimvermindernden Wirkung gegen Bakterien, Viren und Pilze

1. Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene unter Abzug einer Zuzahlung von10%, soweit  keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt:
   • wiederverwendbare, saugende Bettschutzeinlage (2 - 3 mal jährlich)
     

Hat der MDK bei der Begutachtung schon festgestellt, dass zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel benötigt werden, können Sie die Überweisung der 40 Euro zum Monatsanfang beantragen. Sie erhalten den Betrag dann ohne Einzelnachweis, und er wird auch bei einem Krankenhausaufenthalt von bis zu vier Wochen weitergezahlt.

Wurden vom MDK noch keine zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel im Gutachten vermerkt, können Sie einen Antrag bei Ihrer Pflegekasse stellen.